Реактивный артрит, ревматоидный артрит

Реактивный артрит у детей

В настоящее время реактивный артрит у детей является одной из основных проблем детской ревматологии, ведь воспалительные заболевания суставов, которые возникают через некоторое время после перенесенной инфекции мочевыводящих путей и пищеварительного тракта, возникают и диагностируются достаточно часто. Детский артрит, несмотря на достаточно частое его обнаружение, активно стал исследоваться только в последней четверти прошлого века.
Одной из причин такой заинтересованности стал факт, говорящий о том, что далеко не в каждом случае воспаление суставов возникает после перенесенной стрептококковой инфекции, соответственно, та программа лечения, которая рекомендуется для профилактики и лечения ревматизма, оказывается неэффективной. Кроме того, исследования, которые проводились в начале изучения реактивных артритов, не могла на основе имеющейся клинико-лабораторной базы выявить истинного возбудителя, и такие артриты считались асептическими («чистыми»). Более поздние исследования доказали, что в организме пациента присутствуют антитела к кишечной палочке, иерсиниям, различным видам клостридий, а также отдельные элементы ДНК и РНК этих микроорганизмов.
Причины развития реактивного артрита
Сегодня под термином «реактивный артрит» подразумевают воспалительную, негнойную болезнь суставов, причиной развития которой становится комплекс иммунных нарушений, возникающий на фоне ранее перенесенной инфекции кишечника или мочевыводящего тракта. Нужно понимать, что юношеский артрит, при котором не удается выявить возбудителя (хламидии, иерсинии, микоплазмы, кишечные палочки, сальмонеллы, шигеллы) и нет указания на перенесенный инфекционный процесс, очень подозрителен в отношении аутоиммунного заболевания суставов. Ревматоидный артрит у детей, несомненно, возникает в несколько десятков раз реже, чем реактивный, но серьезность прогноза в отношении здоровья, возможности осуществления профессиональных планов и жизни пациента, требует назначения достаточно агрессивной иммуносупрессивной терапии. Антибиотики в этом случае нанесут организму маленького пациента определенный вред, и пользы от их назначения не будет – только драгоценное время окажется безвозвратно потерянным.
Во многом столь частое развитие реактивного артрита можно объяснить тем, что у некоторых людей есть генетически обусловленная повышенная чувствительность к отдельным элементам клеточной стенки возбудителя, поэтому возникает реакция, напоминающая аутоиммунный процесс при системных коллагенозах. Но сама активность процесса поддерживается только возбудителем реактивного артрита – как только будет подавлен очаг инфекции и пройдет время, нужное для выведения сформированных антител, симптомы артрита исчезнут. При повторном попадании типичного возбудителя, к которому организм чувствителен, вновь появляется характерная клиническая картина заболевания.
Кроме этого, разработаны критерии, применение которых позволяет поставить диагноз с большой вероятностью и подобрать нужную программу обследования.
Симптомы реактивного артрита у детей
Существуют строгие критерии, по наличию которых можно судить, если ли у пациента реактивный артрит – симптомы заболевания, инфекционный анамнез, лабораторные данные. О том, что у больного есть «стерильный, реактивный артрит », говорят:
1.      Поражение суставов – артрит:
-        асимметричный;
-        ограниченный одновременным поражением не более 4 суставов;
-        с преимущественным вовлечением в процесс крупных суставов нижних конечностей.
2.      Наличие инфекционного анамнеза:
-        предшествующая диарея;
-        уретрит – воспаление мочеиспускательного канала, или цистит;
-        возникающие за 2-4 недели до развития клинической картины заболевания.
3.      Лабораторное подтверждение диагноза:
-        необязательно при наличии сведений о инфекции кишечника или выделительной системы;
-        обязательно при отсутствии сведений о предшествующей инфекции.
В том случае, если у ребенка вне зависимости от возраста, выявляют симптомы инфекции мочевыводящих путей, поражение глаз и воспаление суставов – признаки синдрома Рейтера, с большой долей вероятности можно ставить диагноз реактивный артрит – лечение будет заключаться в назначении антибиотиков широкого спектра действия, нестероидный противовоспалительный препаратов, иммуномодуляторов, витаминов. Тем не менее, в тех случаях, когда обнаруживают артрит коленного сустава у детей, с симметричным поражением обеих нижних конечностей и длительным течением заболевания без признаков предыдущей инфекции, нужно дополнительное обследование, проведение которого поможет исключить аутоиммунный характер воспаления. При сочетанном поражении суставов и глаз нельзя исключать ревматоидный артрит — лечение в этом случае строится на назначении средств иммуносупрессивной терапии, тогда как обезболивающие и стероидные и нестероидные противовоспалительные средства могут рассматриваться только как препараты вспомогательной терапии, тогда как антибиотики могут вызывать обострение заболевания.
В дебюте заболевания реактивный артрит проявляется резким ухудшением общего состояния пациента, высокой температурой тела, признаками интоксикации, на фоне которых возникают симптомы поражения глаз – конъюнктивит, кератит и склерит могут существовать одновременно или развиваться по очереди. Чаще всего диагностируют уретрит, но, в отличие от классического цистита и уретрита, нет соответствия между признаками интоксикации организма и выраженностью воспалительного процесса в выводящей системе (анализы мочи ребенка всегда лучше, чем при изолированном цистите).
Поражение суставов проявляется отеком прилежащих тканей и формированием выпота непосредственно в суставной полости (за счет чего возникает дефигурация), болью в состоянии покоя и резкой болезненностью при попытке активных и пассивных движений, резким покраснением кожи над воспаленным сочленением и местным повышением температуры тела. Реактивный артрит у детей в подавляющем большинстве случаев ограничивается поражением крупных суставов нижних конечностей, причем артрит имеет асимметричный характер (в противном случае нужно исключать ревматический и ревматоидный артрит) – возникает воспаление коленных, голеностопных суставов, суставов большого пальца стопы, очень редко в процесс вовлекаются крестцово-подвздошные суставы.
При реактивном артрите часто возникает болезненность в местах прикрепления сухожилий к костям – у пациентов развивается энтезит и энтезопатия, которые чаще всего выявляются по ходу остистых отростков позвонков , подвздошных костях, на пяточном бугре. Возникновение боли в области пятки (таллалгия) является достоверным признаком реактивного артрита в любом возрасте.
Поражение мочевыводящей системы у мальчиков обычно ограничивается признаками баланита, синехиями и фимозом. У девочек могут выявляться признаки вульвита, вульвовагинита, уретрита, цистита, микрогематурией, причем признаки поражения мочеполового тракта могут выявляться за 4-6 месяцев до возникновения клинической картины асептического артрита.
Многочисленные противопоказания при артрите, особенно при реактивном, можно объяснить частым развитием осложнений со стороны зрительной системы. Именно поэтому при возникновении стойкого к лечению конъюнктивита, кератита или склерита нельзя не обращать внимания на эти состояния – важна своевременная антибактериальная терапия и настойчивое лечение. Нужно помнить, что иридоциклит, который возникает у 35% пациентов, без отсутствия правильного лечения почти всегда угрожает развитием необратимой слепоты.

___________________________________________________

Ревматоидный артрит у детей

В настоящее время ревматоидный артрит у детей является самым распространенным вариантом хронического заболевания суставов. Несмотря на то, что среди всех пациентов, которые страдают этим тяжелым заболеванием аутоиммунной природы, дети составляют самую небольшую группу, особенности течения заболевания и неутешительный прогноз при отсутствии адекватного лечения заставляют ревматологов во всем мире искать новые методики диагностики и лечения, способные вовремя выявить детский артрит и замедлить развитие необратимых изменений.
Ревматоидный артрит отличается в некоторых случаях более агрессивным течением и сравнительно частым развитием тяжелых поражений внутренних органов. У ребенка, вне зависимости от пола, могут развиваться характерные признаки воспалительного процесса, которые захватывают один, два или несколько суставов, на фоне которых развивается клиническая картина аутоиммунного поражения внутренних органов с признаками тяжелой интоксикации и частыми осложнениями.
Многочисленные исследования, которые изучали связь заболевания с полом и возрастом маленьких пациентов доказали, что ревматоидный артрит у детей чаще выявляется у девочек, причем половина случаев болезни приходится на младшую возрастную группу (до пяти лет). Лечение ревматоидного артрита у детей должно начинаться сразу же после установления диагноза – только в этом случае есть возможность затормозить активные воспалительные процессы, вызывающие разрушение суставов с выраженным нарушением их функции и прогрессирующее аутоиммунное воспаление во внутренних органах.
Причины развития ревматоидного артрита
Несмотря на все достижения современной медицины, до настоящего времени не выявлено точной причины, воздействие которой запускает сложный многоступенчатый механизм иммунного ответа. Конечным результатом этого процесса становится отложение на клетках синовиальной мембраны суставов и оболочках клеток внутренних органов иммунных комплексов, которые провоцируют развитие воспаления.
Среди возможных причин заболевания выделяют:
•        совокупность факторов внешней среды – повреждающее действие могут оказывать любые инфекции, травмы, переохлаждение, чрезмерная солнечная инсоляция, попадание в организм чужеродных веществ белковой природы;
•        воздействие факторов внутренней среды организма – образование свободных радикалов и разрушение клеточной мембраны, особенности течения метаболических процессов;
•        наследственная предрасположенность – часто детский артрит (ЮРА) диагностируют у маленьких пациентов, в семье которых ранее выявляли заболевание у взрослых, в некоторых случаях обнаружение определенных генов в генетическом исследовании позволяет заподозрить возможность заболевания в будущем – именно в этом случае возможна первичная профилактика артрита (исключение провоцирующих факторов).
Клиническая картина ревматоидного артрита
Несмотря на возможности современной медицины, не всегда удается своевременно обнаружить ревматоидный артрит у детей — симптомы заболевания могут быть самыми разнообразными, а маленький пациент не может объяснить свои ощущения.
В некоторых случаях первыми признаками патологического процесса, который затрагивает суставы, становятся изменения в поведении малыша. При этом дети могут отказываться ходить, начинают хромать, отказываются обуваться – так проявляется артрит пальцев ног, тогда как при поражении крупных суставов нижней конечности первой жалобой ребенка может быть выраженная утренняя скованность.
В том случае, если утрачивают уже приобретенные навыки – малыш отказывается самостоятельно одеваться, кушать, играть, можно заподозрить артрит пальцев рук. При таком варианте развития заболевания очень часто возникают заметные деформации суставов, что существенно снижает возможности пациента к адаптации в обществе – при отсутствии лечения утрачивается способность к самообслуживанию, и ребенок полостью становится зависимым от окружающих. Необходимо помнить, что в подавляющем большинстве случаев заболевание протекает достаточно агрессивно и при установлении диагноза ревматоидный артрит — лечение народными средствами редко приносит существенное облегчение.
В отличие от хронического течения, так часто выявляемого у взрослых, артрит у детей может начинаться остро или подостро. При осмотре ребенка обнаруживаются отечность пораженных суставов, покраснение кожи вокруг них и повышение местной температуры, выраженное ограничение объема активных и пассивных движений, боль в них.

Варианты течения
1.      Острое течение ревматоидного артрита у детей чаще выявляют при суставновисцеральной (системной) или генерализованной суставной форме заболевания. В этом случае первым симптомом ЮРА становится высокая температура тела (38-39 °С) и резкое нарушение общего состояния ребенка. На фоне этого сначала обнаруживаются признаки тяжелого воспалительного процесса во внутренних органах, высыпания на коже, напоминающие аллергическую сыпь, увеличение лимфатических узлов и только на высоте внезапно возникают признаки поражения суставов.
2.      Подострое течение ревматоидного артрита у детей характерно для олигоартикулярной формы ЮРА. Заболевание начинается с появления признаков активного воспалительного процесса в одном из крупных суставов – чаще голеностопном или коленном. При этом варианте течения ревматоидного артрита на ранних стадиях заболевания возникает нарушение функции пораженного сустава, и только после этого присоединяются активные признаки воспаления. В течение продолжительного времени процесс ограничивается только одним суставом, но одновременно могут обнаруживаться признаки поражения глаз – ревматоидный увеит, который при отсутствии соответствующего лечения становится причиной потери зрения. Именно поэтому всегда нужно вовремя стремиться выявить артрит у детей — лечение, пусть и проводимое в течение всей жизни пациента, поможет затормозить прогрессирование заболевания и создаст предпосылки для социальной адаптации человека в обществе. Кроме того, отсутствие лечения становится причиной трансформации подострого варианта течения заболевания в острый с развитием суставновисцеральной или генерализованной суставной форм ревматоидного артрита.
3.      Хроническое течение ревматоидного артрита у детей встречается очень редко.
Формы ревматоидного артрита у детей
При развитии генерализованной суставной формы ревматоидный артрит может протекать в таких формах:
•        олигосуставной ювенильный хронический артрит – характеризуется длительным течением и изолированным поражением одного сустава, чаще всего коленного. В этом случае, ревматоидный артрит — лечение которого начинается своевременно и заключатся в назначении нестероидных противовоспалительных средств, имеет доброкачественное течение и хороший прогноз для пациента.
•        полиартикулярный ювенильный хронический артрит – характеризуется волнообразным течением и вовлечением в воспалительный процесс нескольких крупных суставов (или комбинированным поражением крупных и мелких суставов конечностей). При таком варианте течения заболевания важно не только решать вопрос – чем и как вылечить ревматоидный артрит, но и использовать все достижения современной ревматологии для подавления активного воспалительного процесса. Лечение в этом случае предусматривает не только использование препаратов, уменьшающих выраженность воспаления, но и средств базисной терапии – химических веществ, которые подавляют продукцию антител и образование иммунных комплексов в организме.
Диагностика заболевания и прогноз
Если врач подозревает у больного вне зависимости от возраста ревматоидный артрит -диагностика не должна ограничиваться только выявлением признаков воспалительного процесса, но и учитывать иммунологические показатели. У детей обязательно исследование крови на ревматоидный фактор – этот лабораторный показатель имеет значение не столько для диагностики ревматоидного артрита (примерно в половине случаев заболевания его не обнаруживают), сколько определяет прогноз заболевания и собственно тактику лечения.